АКТ
проверки жилищных условий заявителя
«____» _______________ 200 __ г.

Населенный пункт: город Глазов Удмуртской Республики
Комиссия в составе : начальника отдела учета и распределения жилой площади Н.А.Корниловой,
гл.специалистов Л.П.Селивановой, Н.И.Трефиловой проверила жилищные условия гр. ________________________________________________
проживающего по адресу : г.Глазов ул. ____________________ дом _______ кв. ________
и установила следующее:
1. Жилое помещение общей площадью ______ кв.м. состоит из ____________ комнат
Размер каждой комнаты __________________________ кв.м.
Комнаты _____________________ (изолированные, смежные) на ________этаже _______в этажном доме.
Дом __________________________________ (каменный, деревянный, ветхий, аварийный).
Комнаты _________________________ (сухие, сырые, светлые, темные).
Квартира __________________________ (отдельная, коммунальная).
2. Благоустройство дома (жилого помещения)_________________ (водопровод, канализация, горячая вода, отопление (центральное, печное) ванная, лифт, телефон).
3. _________________________________ (ф.и.о.) – наниматель жилого помещения, член ЖСК, собственник дома (нужное подчеркнуть).

На данной площади проживают:

№	Ф.И.О.	Год рождения	Отношение к заявителю	С какого времени проживает в г.Глазове	Когда прописан в данном жилом помещении. Постоянно или временно.	Место работы
1	Иванов Иван Иванович	16.08.1962	заявитель	1980	25.07.1992 постоянно	ОАО ЧМЗ
2
3
4
5
6

5. Дополнительные данные о семье заявителя ______________________________
(семья инвалида Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего, пенсионера, многодетная семья и т.д.).

6. Заключение комиссии: нуждается в улучшении жилищных условий
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии _________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Подпись начальника жилищно-
эксплуатационной организации _____________________________________________
Печать
Подпись заявителя _________________________________________________________

Посетителей: 6078463
Считаем с 12-04-2005